Marisa Kendall
CalMatters
Entre las adicciones más difíciles de presenciar en la clínica de drogas del hospital general de San Francisco está la metanfetamina, que deja a los usuarios rasgándose la piel y sin poder comer, dormir o pedir ayuda.
La peor parte: los trabajadores de la clínica son en gran medida impotentes porque, a diferencia de la adicción a los opiáceos, para la cual los médicos recetan medicamentos como la metadona, no existe un medicamento para el trastorno por consumo de estimulantes.
“Vivimos día tras día viendo a la gente sufrir de una manera que es difícil de imaginar”, dijo el Dr. Brad Shapiro, director médico del Programa de Tratamiento Ambulatorio de Opiáceos Zuckerberg en el Hospital General San Francisco. “Simplemente se están muriendo frente a nosotros”.
Ante ese inmenso sufrimiento, California probará un nuevo enfoque para la adicción a los estimulantes: pagar a las personas con tarjetas de regalo para recompensarlas por mantenerse sobrias.
Este modelo, conocido como “manejo de contingencias”, recompensa a las personas con incentivos financieros cada vez que sus pruebas de drogas dan negativo para estimulantes. Se ha demostrado que tiene éxito en ensayos clínicos, y el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE.UU. lo ha estado usando durante más de una década, pero no ha despegado en California. Medicaid anteriormente no lo cubría, por lo que no había fondos para expandir su uso.
Para Shapiro, eso es imperdonable.
“En realidad, en mi opinión, es bastante criminal que hayamos pasado décadas sabiendo que este es un tratamiento efectivo y que los poderes establecidos no han logrado abrir un camino para el tratamiento de las personas”, dijo.
El programa se está expandiendo ahora, gracias a una exención reciente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid federales que permite que la agencia cubra sus costos. California fue el primer estado de la nación en obtener la aprobación de un programa de manejo de contingencias bajo Medicaid. El Estado Dorado está lanzando programas piloto en 24 condados, incluidos San Francisco, Sacramento y Los Ángeles. Los costos de lo que colectivamente se llama el Programa de Incentivos para la Recuperación serán reembolsados por CalAIM, la reciente expansión de los servicios de Medi-Cal en el estado.
“De repente tenemos dinero para brindar esta intervención increíblemente efectiva”, dijo Shapiro, cuya clínica está lanzando uno de los tres programas piloto que llegarán a San Francisco. “Así que hace una gran diferencia”.
Lucha contra la metanfetamina con tarjetas de regalo
La clínica de Shapiro se enfoca principalmente en la adicción a los opioides, pero más de la mitad de sus pacientes también tienen un trastorno por uso de estimulantes, dijo.
Si bien el mortal opioide fentanilo recibe la mayor parte de la atención en la epidemia de drogas en California y en todo el país, los expertos dicen que el uso de estimulantes es una preocupación importante y creciente. En 2021, el 65% de las muertes relacionadas con las drogas en California involucraron cocaína, metanfetamina u otros estimulantes, frente al 22% en 2011, según el Departamento de Servicios de Atención Médica de California. A nivel nacional, hubo 15,489 muertes por sobredosis de estimulantes distintos a la cocaína (principalmente metanfetamina) en 2019, un 180% más que en 2015, según un estudio del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas.
Bottom of Form
Y con California en medio de una grave crisis de personas sin hogar, los estimulantes están causando estragos en la comunidad sin hogar del estado. Entre los residentes sin hogar que consumen drogas, las anfetaminas son, con mucho, la opción más común, según un estudio reciente de la Iniciativa de vivienda y personas sin hogar Benioff de la UCSF. Casi un tercio de las personas encuestadas informaron que usaban anfetaminas tres o más veces por semana, en comparación con solo el 11% que usaba opioides con la misma frecuencia. Algunas personas que viven en la calle informaron que usan estimulantes para mantenerse alerta durante la noche, cuando temen ser atacados si se quedan dormidos.
Para combatir la adicción a los estimulantes entre sus pacientes, San Francisco General Hospital lanzó recientemente un programa de manejo de contingencias de seis meses como parte del programa piloto estatal. El hospital abrió la inscripción el 17 de julio y el personal espera atender finalmente a unas 50 personas. Los médicos evaluarán a los participantes en busca de estimulantes una o dos veces por semana. Cada vez que los pacientes den negativo, recibirán una tarjeta de regalo de $10 para Walmart u otro minorista. El monto de la tarjeta de regalo irá aumentando gradualmente, hasta un máximo de $26.50 por prueba. Si dan positivo, no obtienen nada.
Los participantes pueden ganar un máximo de $599 durante el transcurso del programa. Esto se debe a que los pagos de $600 o más deben informarse al Servicio de Impuestos Internos.
El condado de Santa Clara espera lanzar un programa similar en las próximas semanas. En lo que va del año, el 70% de las 120 muertes por drogas registradas en el condado involucraron metanfetamina, según la Oficina del Médico Forense-Forense.
“Todos estamos emocionados de probarlo y ver si ayuda a retener a las personas en el tratamiento durante períodos más prolongados para que tengan más éxito”, dijo Tammy Ramsey, gerente del programa del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal en el departamento de salud conductual del condado.
Trabajos de gestión de contingencia
Otros programas en los condados de California, incluidos Alameda, Fresno, Nevada, Sacramento y Los Ángeles, seguirán el mismo modelo.
Si las pruebas tienen éxito, Shapiro espera que el estado les permita expandirse y servir a todos los que tienen Medi-Cal.
El modelo ya ha demostrado su eficacia para el Departamento de Asuntos de Veteranos, según Dominick DePhilippis, subdirector nacional de salud mental del departamento para trastornos por uso de sustancias. Él VA comenzó a utilizar la gestión de contingencias en 2011 y, a principios de julio, el programa ha tratado a más de 6,300 veteranos. Esos veteranos asistieron a aproximadamente la mitad de sus citas y produjeron casi 82,000 muestras de orina, de las cuales más del 92% dieron negativo para el fármaco específico, dijo DePhilippis.
No es sólo él VA. De 22 estudios que probaron el impacto del manejo de contingencias en la adicción a los estimulantes, el 82% informó “aumentos significativos” en la abstinencia de los participantes, según un metanálisis de 2021 publicado en JAMA Psychiatry.
Shapiro cree que el modelo funciona porque reemplaza la recompensa que anhela el cerebro de un paciente (la droga) con un tipo diferente de premio.
“Es un poco como ganar algo”, dijo Shapiro. “Activa ese lugar de recompensa en el cerebro que de otro modo estarían recurriendo a la droga”.
Pero Tom Wolf, quien ha luchado contra la adicción y la falta de vivienda y ahora aboga por la reforma de la política de drogas, dijo que le preocupa que el uso de Medi-Cal para financiar la gestión de contingencias cree obstáculos burocráticos para el tratamiento mientras los pacientes esperan que el estado decida si son elegibles para Medi-Cal. Aún así, dijo, el programa vale la pena intentarlo.
“En este momento, estoy dispuesto a intentarlo, básicamente porque tenemos una gran escasez de opciones para las personas que luchan contra las adicciones en California”, dijo.
Debido a lo difícil que es tratar a sus pacientes que usan estimulantes (muchos de ellos usan metanfetamina todos los días), Shapiro estaría feliz si incluso una cuarta parte de los participantes redujera significativamente o dejara de consumir. También existe la preocupación, como con cualquier tipo de tratamiento, de que los pacientes recaigan una vez que termine el programa, dijo. Para ayudar a prevenir eso, el hospital proporcionará seis meses adicionales de asesoramiento después de que finalice el programa de gestión de contingencias.
No es una solución perfecta
Recompensar a las personas por mantenerse sobrias no funciona para todos. Incluso antes de que Medi-Cal lo cubriera, el San Francisco General Hospital estaba experimentando con el modelo en pequeños programas.
Uno de los participantes en esos programas, JW, de 54 años, terminó en la sala de emergencias con insuficiencia cardíaca después de dos décadas de consumo de metanfetamina. Después de su estadía en el hospital, se inscribió en un programa de 12 semanas llamado Heart Plus, que atiende a pacientes cardíacos con antecedentes de uso de estimulantes. Cada vez que JW hizo algo positivo, como presentarse a una cita, tomar su medicamento o obtener un resultado negativo en una prueba de drogas, sacó una tarjeta de regalo de Safeway de un sombrero. El valor de las tarjetas oscilaba entre $5 y los “escurridizos” $20, y JW, quien pidió usar sus iniciales por temor a ser estigmatizado por su consumo de drogas, estima que ganó alrededor de $180 durante todo el programa. No estaba trabajando en ese momento, por lo que las tarjetas lo ayudaron a obtener delicias como sándwiches de delicatessen y elegantes botellas de kombucha.
“Definitivamente era algo que esperaba con ansias”, dijo. “Y fue algo divertido de gastar”.
Pero no fue suficiente para sacar a JW de las drogas. Ahora que el programa ha terminado, todavía usa metanfetamina, a veces hasta tres veces al día, aunque dice que está tomando dosis más pequeñas. Y dijo que se siente mucho más saludable que cuando llegó a la sala de emergencias el año pasado, sin aliento después del más mínimo esfuerzo.
JW no está seguro de por qué no dejó de consumir durante el programa. Pero la metanfetamina se ha convertido en una rutina arraigada en su vida diaria. Lo usa al despertarse, en un ritual que compara con tomar una taza de café por la mañana.
“Todavía me pateo preguntándome por qué no renuncié del todo”, dijo. “No hay mejor oportunidad”.
