Kristen Hwang
CalMatters
El alto costo de la insulina ha sido una espina molesta para los reguladores y los pacientes durante décadas: los precios del medicamento de 100 años han aumentado más del 600% en los últimos 20 años, y abundan las historias de pacientes que racionan las dosis. Incluso los economistas más conservadores lo señalan como un ejemplo de un mercado que salió mal.
A pesar de los repetidos esfuerzos a nivel federal y estatal para controlar el costo de los productos farmacéuticos, los precios suben cada año, creciendo más rápido que cualquier otro servicio de atención médica y habitualmente superando la tasa de inflación.
Este año, California está lista para hacer algo diferente para reducir el costo de la insulina, atacando el problema en tres frentes. Y si funciona para los precios de la insulina, podría funcionar para otros medicamentos:
- Los legisladores han presentado una serie de proyectos de ley que apuntan a los costos de bolsillo de la insulina. También han avanzado en la legislación que garantiza que los ahorros de costos para todos los medicamentos se transmitan a los pacientes;
- El Procurador General Rob Bonta está demandando a los mayores fabricantes de insulina y administradores de beneficios farmacéuticos del país por aumentar el costo del medicamento que salva vidas, alegando prácticas comerciales desleales;
- Y el gobernador Gavin Newsom anunció recientemente un contrato estatal de $50 millones con la compañía de medicamentos genéricos Civica Rx para fabricar tres tipos de insulina biosimilar, o genérica, económica para los californianos diabéticos.
Este enfoque triple no es perfecto —medidas como las sugeridas por los legisladores este año han fallado varias veces— pero los legisladores tienen la esperanza de que los recursos de los opositores habituales se dividirán entre los otros esfuerzos del estado. Los economistas de la salud y los defensores de los pacientes creen que la demanda del estado levantará el velo sobre las tácticas de precios opacos por primera vez en todo el país, lo que podría cambiar el comportamiento de los actores de la industria.
“Es bueno que el estado de California esté usando su poder como comprador, regulador (y) litigante para tratar de abordar este problema”, dijo Anthony Wright, director ejecutivo de Health Access California, un grupo de defensa del consumidor que patrocina rutinariamente la atención médica. medidas de asequibilidad. “Este es un problema tan multifacético que requiere muchas soluciones diferentes”.
Insulina: el ejemplo de un mercado roto
Entonces, ¿quién tiene la culpa del costo vertiginoso de los medicamentos farmacéuticos? Pregúntele a cualquier número de actores de la industria y se quedará atrapado en un sin fin de señalamientos con el dedo. Los fabricantes culpan a las aseguradoras e intermediarios conocidos como administradores de beneficios farmacéuticos por explotar los modelos de ganancias. Esos grupos, a su vez, culpan a los fabricantes por establecer precios altos para empezar. Al final, el paciente paga.
“No hay héroes en el cuidado de la salud”, dijo Kevin Schulman, profesor de medicina y operaciones, información y tecnología en la Universidad de Stanford. Schulman forma parte del consejo asesor científico de Civica Rx.
En California, entre 2017 y 2021, los planes de salud regulados por el estado aumentaron el gasto en medicamentos recetados en más del 22%, o $2,100 millones, según un informe reciente de transparencia de precios. En comparación, los gastos médicos aumentaron un 18,4% durante el mismo período. Antes de la pandemia de COVID-19, los gastos médicos habían aumentado solo un 8,2 %, mientras que el gasto en medicamentos aumentó un 14,4 %.
Para muchas personas con seguro de salud, el aumento de los precios de los productos farmacéuticos se oscurece porque el seguro cubre la mayor parte de la cuenta. Sin embargo, las personas que no tienen seguro o que no han alcanzado su deducible anual pagan el precio total del medicamento de su bolsillo. El costo de la insulina se ha convertido en el eje constante de estas discusiones sobre el precio de los medicamentos. Algunas personas con diabetes, aproximadamente 37 millones en los Estados Unidos y alrededor de 3 millones en California, necesitan insulina para regular el nivel de azúcar en la sangre. Sin ella morirán.
“No hay héroes en el cuidado de la salud”.
KEVIN SCHULMAN, PROFESOR DE MEDICINA Y OPERACIONES, INFORMACIÓN Y TECNOLOGÍA EN LA UNIVERSIDAD DE STANFORD
Hasta hace muy poco, el precio de lista promedio de la insulina aumentaba alrededor de un 11% anual, y algunas marcas comunes excedían los $400 por vial. Las acciones del gobierno federal para imponer topes de precios de bolsillo y penalizar a los fabricantes que aumentan los precios más rápido que la tasa de inflación impulsaron a los tres mayores fabricantes de insulina a bajar los precios a $35 a principios de este año. Sin embargo, durante una audiencia del comité del Senado de EE. UU. la semana pasada, los ejecutivos de Novo Nordisk y Sanofi no se comprometieron a mantener los precios tan bajos.
“Hemos visto un pequeño colapso en las últimas semanas… esto proporcionará cierto alivio, pero al final del día lo que no sabemos es cómo van a responder (los administradores de beneficios farmacéuticos) a estos recortes.”, dijo Schulman, quien investiga el mercado farmacéutico. “En teoría, no tienen interés en respaldar estos productos de bajo costo”.
¿Por qué estos intermediarios no apoyarían medicamentos de bajo costo? La respuesta se encuentra en un sistema complejo y enrevesado de reembolsos que las compañías farmacéuticas pagan a los administradores de beneficios farmacéuticos. Los administradores de beneficios farmacéuticos controlan la lista de medicamentos que cubren los planes de seguro médico, también conocida como formulario. La consolidación ha resultado en tres empresas, CVS Caremark, Express Scripts y OptumRx, que representan más del 80 % del mercado. Para incentivar a los administradores de beneficios y las aseguradoras a cubrir sus productos, los fabricantes les ofrecen una reducción del precio de venta o un reembolso.
El grupo comercial que representa a los administradores de beneficios farmacéuticos afirma que más del 90% de estos reembolsos, también conocidos como descuentos, se transfieren a las aseguradoras para ayudar a reducir el costo de las primas del seguro médico. Pero los investigadores dicen que sin una regulación que exija la transparencia, es imposible saber exactamente quién se queda con los reembolsos y cómo se utilizan.
Para incentivar a los administradores de beneficios y las aseguradoras a cubrir sus productos, los fabricantes les ofrecen una reducción del precio de venta o un reembolso.
Erin Trish, profesora asociada de economía farmacéutica y de la salud en la Universidad del Sur de California, dijo que el resultado es un mercado competitivo en el que los precios de muchos medicamentos suben en lugar de bajar.
“Crea un incentivo para estos (administradores de beneficios farmacéuticos), que ganan dinero como parte del precio de lista del medicamento, para negociar medicamentos que tienen precios de lista más altos con mayores descuentos en lugar de precios más bajos”, dijo Trish.
También da como resultado un sistema en el que los pacientes más enfermos, los que usan la mayoría de los medicamentos recetados, subsidian el costo del seguro para todos los demás, que es lo opuesto a cómo funciona normalmente el seguro.
En un estudio que analizó los informes financieros de 13 de los mayores fabricantes de medicamentos, Schulman descubrió que de 2011 a 2019, los fabricantes pasaron de compartir casi el 30 % de sus ingresos anuales con los administradores de beneficios farmacéuticos a más del 67 % en forma de reembolsos y otros descuentos. De hecho, con la insulina, a medida que subieron los precios, las ganancias de los fabricantes disminuyeron.
Los administradores de beneficios farmacéuticos no están de acuerdo en que ellos sean los malos actores en esta ecuación. En una declaración en reacción al acuerdo de fabricación de insulina de California, la Asociación de Administración de Atención Farmacéutica dijo que las afirmaciones de que los administradores de beneficios farmacéuticos son responsables del aumento de los precios “simplemente no son ciertas”.
“Aplaudimos cualquier movimiento para reducir los altos precios de los medicamentos, reconociendo que estos son la causa principal de las brechas en la asequibilidad de los medicamentos recetados, incluso para las insulinas”, dijo el comunicado. “Los ahorros que las compañías de beneficios de farmacia negocian con las compañías farmacéuticas se utilizan para reducir las primas de seguro médico o los precios en el mostrador de la farmacia, generalmente una combinación de ambos”.
Bill Head, vicepresidente asistente de asuntos estatales de la Asociación de Administración de Atención Farmacéutica, dijo que el trabajo de sus miembros es reducir los costos para las aseguradoras de salud. Los fabricantes, no los administradores de beneficios farmacéuticos controlan los precios, dijo.
“Siempre optaremos por el costo neto más bajo para el pagador, por lo que si (los fabricantes) quieren simplemente reducir el costo y hacerlo más atractivo, genial”, dijo Head. “Si eso es lo que va a ahorrarle dinero al pagador, al plan de salud… o al empleador… ahí es donde iremos”.
¿California puede eludir a los intermediarios?
Abordar las distorsiones del mercado requerirá medidas a nivel federal, pero en muchos sentidos el nuevo acuerdo de California para fabricar su propia insulina y otros medicamentos genéricos evita el problema y puede influir en el comportamiento de los actores de la industria.
“Ya hemos hecho algo para alterar el mercado”, dijo a CalMatters el Dr. Mark Ghaly, secretario de salud y servicios humanos del estado. “Lo que estamos haciendo es comenzar a eliminar algunos de los juegos de precios que se juegan tradicionalmente”.
Civica Rx producirá para el estado tres de las insulinas más utilizadas, intercambiables con los medicamentos de marca Lantus, Humalog y Novolog. Los pacientes podrán comprarlos de su bolsillo por $30 por vial, mucho menos que los equivalentes de marca, en farmacias de todo el estado, según el Departamento de Acceso e Información de Atención Médica, el organismo regulador que supervisa la iniciativa. El estado ha establecido un objetivo agresivo de hacer que los primeros viales estén disponibles para 2024, aunque Allan Coukell, vicepresidente sénior de políticas públicas de Civica, le dijo a CalMatters que no puede controlar la rapidez con la que la FDA aprobará el medicamento.
Wright, de Health Access California, dijo que esta estrategia aplica una presión inusual al mercado farmacéutico. Como comprador que representa a casi 3,2 millones de adultos diabéticos y como fabricante, el estado tiene motivaciones diferentes a las de los accionistas.
“Un inversionista típico no va a poner el dinero para desarrollar un nuevo genérico por temor a ser menospreciado”, dijo Wright. “El estado de California tiene un incentivo diferente. Si no vendemos un vial obtenemos los ahorros como comprador. También tenemos el objetivo de política pública de tratar de reducir los costos para todos”.
Pero no amortigua por completo la influencia de los intermediarios en la cadena de suministro de distribución. Los mismos fabricantes que fabrican insulina de marca también han vendido insulinas genéricas de menor precio durante años, pero en general los pacientes no se han cambiado a ellas.
“Lo que estamos haciendo es comenzar a eliminar algunos de los juegos de precios que se juegan tradicionalmente”.
- MARK GHALY, SECRETARIO DE ESTADO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
En 2021, el informe de transparencia de costos de medicamentos recetados del estado mostró que las insulinas genéricas no se encontraban entre los 25 medicamentos genéricos más comúnmente recetados. Por el contrario, excluyendo las vacunas COVID-19, Humulin, una insulina de acción rápida, fue el medicamento de marca recetado con más frecuencia ese año. Otras insulinas de marca ocuparon el cuarto, quinto y decimoctavo lugar en la lista de los 25 medicamentos de marca más comúnmente recetados.
Los medicamentos de marca representaron solo el 10,2% de todas las recetas ese año, pero constituyeron el 20,8% del gasto, según el informe. Los planes de salud gastaron la segunda mayor cantidad de dinero en Humalog, otra insulina de acción rápida, entre los 25 medicamentos de marca más costosos en 2021. Otras insulinas de marca ocuparon el cuarto, séptimo y decimonoveno lugar.
La razón por la cual las insulinas genéricas de bajo costo no se recetan más comúnmente: los fabricantes no ofrecen reembolsos por ellas, lo que significa que los intermediarios y los planes de salud no pueden obtener ganancias, dijo Neeraj Sood, economista de salud y profesor de la Escuela de Educación Pública de USC Price. Política.
El estado tendrá que encontrar una manera de atraer a los intermediarios y los planes de salud para que cubran su insulina más barata o, de lo contrario, los pacientes con seguro no necesariamente se beneficiarán, dijo Sood. De los más de 3 millones de diabéticos adultos en California, solo alrededor de 95,500 no tienen seguro y usan insulina, según el Departamento de Acceso e Información de Atención Médica del estado.
El departamento se negó a que alguien estuviera disponible para una entrevista y solicitó preguntas por correo electrónico. Según una declaración no atribuida del departamento, Civica será responsable de distribuir la insulina del estado y “se relacionará con los principales mayoristas, farmacias minoristas y planes de salud”.
La razón por la que las insulinas genéricas de bajo costo no se recetan más comúnmente: los fabricantes no ofrecen reembolsos por ellas, lo que significa que los intermediarios y los planes de salud no pueden obtener ganancias.
Medi-Cal, el programa de seguro estatal para californianos de bajos ingresos, realizará un “análisis fiscal” para determinar si el medicamento estará cubierto para los afiliados, dijo Anthony Cava, vocero del Departamento de Servicios de Atención Médica.
No está claro si California puede exigir que las aseguradoras privadas cubran las insulinas producidas por el estado, pero el vicepresidente de Civica, Coukell, dijo que la compañía confía en que la mayoría de los planes de salud cubrirán su insulina.
“El seguro de salud no es monolítico”, dijo Coukell. “Puede haber algunos que continúen buscando reembolsos, pero hay otros planes que buscarán el costo neto más bajo, y nuestra estrategia es una estrategia de costo neto más bajo”.
Según Head, de la Asociación de Administración de Atención Farmacéutica, esa estrategia se alinea con los objetivos de su industria.
“Cada vez que hay más competencia, cada vez que hay alguien que reduce el costo de las marcas, desde el punto de vista de nuestros miembros, eso siempre es algo bueno”, dijo Head.
Mary Ellen Grant, portavoz de la Asociación de Planes de Salud de California, dijo que los planes “respaldan firmemente” el uso de alternativas de menor costo y “esperan la oportunidad de brindar una versión de menor costo a sus miembros cuando esté disponible”.
Otras estrategias estatales
Mientras tanto, otros líderes estatales están tratando de reducir los costos mediante litigios y regulación directa.
La demanda presentada por el procurador general Bonta alega que los tres mayores fabricantes de insulina y administradores de beneficios farmacéuticos del país se han involucrado en prácticas comerciales injustas e ilegales para aumentar los precios de manera artificial. Otros cinco estados han presentado demandas similares. Los investigadores y los formuladores de políticas esperan que las acciones legales arrojen luz sobre cómo se hacen los acuerdos de precios entre bastidores y ayuden a reducir los costos para el consumidor.
Y un proyecto de ley presentado por el senador Steven Bradford, un demócrata de Gardena, propone exigir que los planes de salud usen al menos el 90% de los reembolsos transmitidos por los administradores de beneficios farmacéuticos para reducir lo que los consumidores pagan en la farmacia.
El proyecto de ley, que está patrocinado por una coalición de grupos de defensa de los pacientes y fabricantes de medicamentos, ha sido eliminado silenciosamente en el comité tres veces en los últimos tres años, con la oposición de las aseguradoras de salud y los administradores de beneficios farmacéuticos. La controversia surge del potencial de la propuesta para aumentar las primas de seguro para todos los afiliados en $200 millones anuales, según un análisis fiscal del Programa de Revisión de Beneficios de Salud de California, que no es partidista. Los intentos de hacer lo mismo a nivel federal también han fracasado por temor a aumentar los costos de los seguros, aunque varios estados han implementado mandatos similares.
Le Ondra Clark Harvey, directora ejecutiva de California Access Coalition, que patrocina el proyecto de ley, dijo que las afirmaciones de aumentos en los costos de atención médica son engañosas. Los $200 millones representan solo un aumento de la prima del 0,3 %, dijo Clark Harvey, y el mismo informe estima que los pacientes con recetas de marca ahorrarían más de $70 millones en conjunto.
“Habrá un aumento, pero no significativo”, dijo Clark Harvey. “No estamos tratando de golpear a las aseguradoras de salud y los administradores de beneficios farmacéuticos, creemos que todos tienen un papel. Pero en este escenario en particular, ha habido lo que puede describirse como una escapatoria o un colchón para que ellos cobren este dinero extra después de haber negociado”.
En oposición, los planes de salud y sus intermediarios argumentan que el “colchón” es exactamente lo que les ayuda a mantener bajas las primas.
“Los reembolsos (en los puntos de venta) no ayudarán a la mayoría de los pacientes que usan genéricos o marcas de menor costo y, en cambio, conducirán a un aumento en las primas de todos”, dijo Head durante una audiencia reciente del comité de salud del Senado.
