Kristen Hwang
CalMatters
Vivir en las calles de California es un asunto mortal. La expectativa de vida de una persona desamparada es de 50 años, según estimaciones nacionales, casi 30 años menos que la del californiano promedio. A medida que la falta de vivienda se sale de control en todo el estado, también lo hacen las muertes en las calles, pero son aquellos cuyas vidas son más frágiles los que tienen menos probabilidades de recibir atención médica.
Ahora, la agencia estatal de Medi-Cal se esfuerza por mejorar el acceso a la atención médica para las personas sin hogar. A través de una serie de incentivos y cambios regulatorios, el Departamento de Servicios de Atención Médica alienta a las aseguradoras de Medi-Cal a financiar y asociarse con organizaciones que llevan la atención primaria a los campamentos.
Son conocidos como equipos de medicina en la calle. Hay al menos 25 en California.
“Maldición. Aquí es donde ella estaba, y simplemente barrieron eso”, dijo Brett Feldman un viernes por la mañana en noviembre, mirando una carpa verde, arrugada y abandonada en Skid Row en Los Ángeles. Feldman, un asistente médico, está buscando a una paciente de unos 40 años con asma grave y no controlada. Ella entra y sale del hospital de manera predecible, y Feldman sabe que pronto tendrá otra hospitalización.
El camino está surcado por el agua de un camión de limpieza y los trabajadores sanitarios con chalecos fluorescentes barren los escombros. La Policía de estacionamiento y los patrulleros de la Policía se alinean en la sección de la carretera donde una vez estuvo un campamento para personas sin hogar. Casi 5,000 personas viven en la cuadra de media milla, infame por la hipervisibilidad que brinda a la implacable crisis de personas sin hogar del estado.
Cargados por tasas desproporcionadas de adicción, trastornos de salud mental y enfermedades crónicas , las personas sin hogar son algunos de los pacientes más necesitados del estado, pero pocos reciben algo más que servicios de emergencia. Obstáculos como la falta de transporte y las engorrosas normas de seguros impiden que la mayoría obtenga atención médica regular. En cambio, pasan por la sala de emergencias durante una crisis, acumulando altos costos para el sistema y deteriorándose físicamente mientras tanto.
Brindar atención médica de esta manera es costoso y no es particularmente efectivo para el paciente o el sistema. Más de la mitad del presupuesto de Medi-Cal de $133 mil millones del estado se gasta en el 5% superior de los usuarios con grandes necesidades, según el Departamento de Servicios de Atención Médica de California.
“Donde nos hemos quedado cortos, especialmente con esta población, es que su realidad es tan diferente a la nuestra que no hemos estado construyendo sistemas basados en la realidad para ellos”, dijo Feldman. “Tienen Medi-Cal. Son elegibles para todos estos beneficios, pero no pueden acceder a estos beneficios”.
Los esfuerzos del estado para cerrar la brecha entre la elegibilidad y el acceso se apoyan en parte a través de CalAIM, un plan de varios años para renovar el programa de seguro de salud para personas de bajos ingresos del estado. Las subvenciones para contratar personal o invertir en software de facturación o recopilación de datos ofrecen cierta estabilidad a los equipos que históricamente han sido operados por voluntarios o organizaciones benéficas. El departamento también emitió un cambio de regla en noviembre que permite a los equipos de medicina callejera aprovechar y administrar los beneficios de Medi-Cal de los pacientes sin hogar, lo que significa que los proveedores pueden recibir un reembolso por su trabajo.
“Uno de nuestros principios básicos de CalAIM es derribar los muros de la atención médica y conocer a las personas donde están”, dijo Jacey Cooper, directora del programa Medi-Cal del estado. “Realmente sentimos que la medicina callejera nos ayuda a hacer eso”.
“Tienen Medi-Cal. Son elegibles para todos estos beneficios, pero no pueden acceder a estos beneficios”.
BRETT FELDMAN, ASISTENTE MÉDICO
¿Qué es la medicina callejera?
Hace varios meses, la paciente de Skid Row de Feldman sufrió una lesión cerebral por falta de oxígeno durante un ataque de asma. Ahora está confinada a una silla de ruedas y depende de un amigo para sus necesidades básicas, como encontrar comida y usar el baño.
Los medicamentos más nuevos para el asma podrían ayudar a terminar su ciclo de hospitalización, pero hasta hace poco solo su médico de atención primaria asignado, a quien nunca había visto, podía derivarla a un especialista para que la evaluara según las reglas bizantinas de Medi-Cal. Feldman había estado tratando de conseguirle una cita de atención primaria durante más de un año, sin éxito.
Sin embargo, según las nuevas reglas, Feldman podría haber remitido al paciente asmático directamente al especialista en pulmones que necesitaba u obtener una autorización previa para el medicamento, ya que se recomendó durante una estadía en el hospital. En cambio, sin atención médica adecuada para tratar su condición, su vida ha sido alterada irrevocablemente.
Estadísticamente, tendrá suerte de vivir más de unos pocos años más.
“Ella solía ser un elemento básico aquí. Ella conocía a todos”, dijo Feldman. “Ahora no puede caminar, está confinada en su tienda. Se siente sola porque está acostumbrada a ser parte de la comunidad de Skid Row. Tuvo una vida muy plena a pesar de no tener casa”.
Feldman, cofundador y director del programa de medicina callejera de la Facultad de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California, dijo que el objetivo de la medicina callejera es devolver cierta autonomía a las personas a las que normalmente les queda muy poco poder en sus vidas.
Todos los días, él y un equipo de proveedores recorren las calles del condado para diagnosticar afecciones crónicas y agudas, tratar enfermedades mentales y uso de sustancias, entregar medicamentos, extraer sangre para análisis y dar seguimiento a los pacientes que solicitan una visita. Los trabajadores de la salud de la comunidad distribuyen alimentos y suministros de higiene y los ayudan a sortear obstáculos mientras intentan obtener vivienda y servicios sociales.
“Sabemos que las personas sin hogar tienen una mayor mortalidad, una mayor utilización de la sala de emergencias, una mayor duración de la estadía cuando ingresan”, dijo Cooper. “Realmente vemos esto como parte de un enfoque integral para garantizar que tengamos una verdadera atención continua para las personas sin hogar”.
El sistema tradicional de atención de la salud se nutre de la eficiencia: cuantos más pacientes pasan por un consultorio, más se le paga al proveedor, lo que da como resultado citas breves y poca simpatía por las circunstancias que hacen que los pacientes lleguen tarde. Pero esa configuración no funciona para las personas sin refugio que corren el riesgo de que les roben sus pertenencias si abandonan el campamento, o que prefieren encontrar algo para comer que cuidar lo que puede parecer una enfermedad menor.
Menos del 30% de las personas sin hogar con Medi-Cal han visto alguna vez a su proveedor de atención primaria, según un análisis legislativo estatal de un proyecto de ley de medicina callejera vetado por el gobernador Gavin Newsom en 2021. La medida fue aprobada por la legislatura con un amplio apoyo, pero fue rechazada por el Departamento de Servicios de Atención Médica del estado por posible duplicación de servicios. En el veto, Newsom ordenó al departamento que trabajara con equipos de medicina callejera para llenar los vacíos dejados por CalAIM; uno de esos vacíos fue ajustar los códigos de facturación que impedían el reembolso de la medicina callejera.
“Cuando te enfocas en esas necesidades muy básicas, como alimentos, seguridad, refugio, ¿cómo puedes concentrarte en controlar tu diabetes o tu presión arterial o algunos de estos factores de riesgo que pueden conducir a problemas más graves? efectos aguas abajo? dijo el Dr. Kyle Patton, director médico del programa de medicina callejera en Shasta Community Health Center en Redding.
Un lunes de septiembre, Patton y Anna Cummings, una asistente social, caminaron por un área boscosa en el extremo norte de la ciudad para encontrarse con Amber Schmitt, de 47 años, una paciente con una pierna infectada. El suelo está embarrado por la tormenta de la noche anterior. Schmitt le paga a un amigo $700 al mes para que se quede en su apartamento, pero escondido entre los árboles y las colinas ondulantes está su campamento abandonado, junto con docenas de otros. Schmitt recibe $1,000 al mes del Seguro Social, pero no es suficiente para pagar un depósito de seguridad o alquilar en el área, dijo.
La herida en la espinilla derecha de Schmitt está moteada e inflamada. Dijo que lo raspó con una rama caída. Patton lo limpió y lo vistió previamente, pero no tuvo más remedio que reutilizar los vendajes después de agotarse. Ahora apenas puede caminar por el dolor.
“Este es un vendaje a base de plata que matará las bacterias en las heridas”, le dice Patton a Schmitt después de enjuagar el área con solución salina. “También te conseguiremos más aderezos. Y luego tienes un poco de ruptura de la piel y maceración entre los dedos de los pies. No me gusta cómo se ve eso”.
Él le da una crema para hongos y una botella de antibióticos. Schmitt es un sobreviviente de leucemia y ha tenido un reemplazo de cadera en la misma pierna lesionada. Su historial médico la hace propensa a infecciones y mala circulación en sus extremidades, dijo Patton.
“Hay personas que tal vez argumentarían que… tienen seguro médico aquí en California, deberían utilizar el sistema tal como está. La realidad es que debido a ciertos factores dentro del contexto de su falta de vivienda, no pueden hacer eso”, dijo Patton.
Aunque califican para la cobertura de salud integral de Medi-Cal, el programa no se diseñó necesariamente pensando en las personas sin hogar. Por ejemplo, Medi-Cal pagará el transporte hacia y desde una cita con el médico, pero requiere que el paciente proporcione una dirección fija y le dé un aviso de varias semanas al conductor, algo que la mayoría de las personas sin hogar no pueden organizar.
Vínculo entre la falta de vivienda y la salud
Los datos de salud sobre las personas sin hogar son escasos, sin una agencia estatal y solo un puñado de condados rastreando la información, pero está claro que la mayoría de sus muertes se pueden prevenir.
En los condados de Alameda y Marin, la mitad resultan de condiciones de salud agudas o crónicas como enfermedades cardiovasculares, cáncer o insuficiencia respiratoria. En el Condado de Orange , estos representan una cuarta parte de las muertes entre las personas sin hogar. En el condado de Los Ángeles , la enfermedad cardíaca es la segunda causa principal de muerte entre las personas sin hogar, solo superada por las sobredosis.
Incluso las muertes por sobredosis se consideran prevenibles; sin embargo, en San Francisco, las sobredosis causan el 82% de las muertes entre las personas sin refugio.
“Comúnmente vemos condiciones que se verían en una población típica, pero simplemente no se abordan; así que la presión arterial alta fuera de control, la diabetes no controlada… también el uso de sustancias en términos de opioides, vemos mucho más que en la población general”, dijo el Dr. Absalon Galat, director médico del Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles. División Vivienda para la Salud.
El equipo de Galat comenzó su incursión en la medicina callejera en un esfuerzo por repartir vacunas contra el COVID-19, pero los miembros del equipo pronto descubrieron que necesitaban hacer más. El condado usó fondos de ayuda de COVID-19 para comprar clínicas móviles, y los fondos de CalAIM les ayudaron a contratar a 60 miembros del personal.
En septiembre, la flota de clínicas móviles del condado, con salas de examen completamente equipadas, comenzó a visitar áreas donde los servicios son escasos. Equipos más pequeños de médicos y asistentes sociales recorren los campamentos para hacer un seguimiento de los pacientes, tratar problemas menores y llevar a los pacientes a la clínica móvil. Existe cierto desacuerdo entre los proveedores de medicina callejera sobre si las clínicas móviles eliminan suficientes barreras porque todavía requieren que los pacientes viajen a un lugar determinado, pero Galat dijo que su objetivo es mejorar el acceso, ya sea a pie o en bicicleta.
“La gente muere todos los días”, dijo Galat. “Así que tenemos que intentar con lo que sabemos mejor en el campo de la medicina en este momento para limitar las personas que están muriendo”.
La conexión entre la falta de vivienda y la salud es inextricable, dijo la Dra. Michelle Schneidermann, directora del equipo de atención centrada en las personas de la California Health Care Foundation, un grupo de expertos en políticas de salud en todo el estado.
“Cualquiera de los dos puede conducir al otro. Un incidente de salud catastrófico o una serie de condiciones pueden hacer que alguien no pueda trabajar, lo que lleva a la pobreza”, dijo Schneidermann. “Vemos esto todo el tiempo, las condiciones de salud precipitan la falta de vivienda y viceversa”.
“Hasta que podamos poner fin a nuestra crisis de personas sin hogar… tenemos que encontrar una manera de brindar atención a las personas en las calles”.
DRA. MICHELLE SCHNEIDERMANN, DIRECTORA DEL EQUIPO DE ATENCIÓN CENTRADA EN LAS PERSONAS DE LA CALIFORNIA HEALTH CARE FOUNDATION
Tomemos como ejemplo a Danny Doran, de 56 años, quien visitó la clínica móvil del condado de Los Ángeles en Whittier Narrows Park un jueves reciente para recoger insulina. Pasó su carrera como plomero y era dueño de una casa en Bishop. Hace tres años cayó en coma diabético y estuvo hospitalizado durante meses. Un amigo en el que Doran confiaba para pagar sus cuentas mientras estaba hospitalizado vació su cuenta bancaria y desapareció. Doran ha estado sin hogar desde entonces. Hace varias semanas fue golpeado y robado por otro vagabundo, quien lo dejó con una fractura en el cráneo y temblor en las manos.
“Supongo que soy un poco ingenuo”, dijo Doran. “Todos somos humanos y somos propensos a cometer errores, ¿sabes? Así que odio que a alguien le roben su dinero como al mío y termine como yo en las calles”.
En la clínica móvil, Doran dijo que el médico del personal aceptó ser su médico de atención primaria. Su anterior médico de atención primaria dejó de aceptar el seguro de Medi-Cal y, desde entonces, Doran no ha tenido acceso regular a la insulina.
“La doctora aquí, realmente tiene compasión por sus pacientes. Me alegro de que nuestros caminos se hayan cruzado”, dijo Doran.
Schneidermann, quien supervisa un estudio sobre programas de medicina callejera en California, dijo que CalAIM, que también paga los servicios de vivienda, es una oportunidad para que el estado aborde su problema más pernicioso.
“Hasta que podamos poner fin a nuestra crisis de personas sin hogar… tenemos que encontrar una manera de brindar atención a las personas en las calles”, dijo Schneidermann.
Aparecen nuevos programas
Antes de los cambios en las reglas de CalAIM y del Departamento de Servicios de Atención Médica, los programas de medicina callejera operaban fuera de la atención médica tradicional, financiados por organizaciones filantrópicas o por organizaciones de salud raras dispuestas a perder dinero. Ahora, los cambios del departamento ofrecen alguna esperanza de estabilidad, dijo Feldman.
Al señalar que estos programas nacieron de la pandemia, Feldman dijo que “podrían no existir en unos años si no cuentan con el apoyo, pero tienen todos estos pacientes que dependen de ellos”.
Hace un año, solo existían 25 programas en todo el estado, principalmente concentrados en áreas urbanas, dijo Feldman. Pero desde que se lanzó CalAIM a principios de 2022, se ha topado con más organizaciones que buscan comenzar a prestar servicios. CalAIM requiere que las aseguradoras de Medi-Cal coordinen la atención física, conductual, dental y del desarrollo de los pacientes, así como los servicios sociales, algo que ya hacen muchos equipos de medicina callejera. El objetivo es hacer que el “sistema se apresure detrás de escena en lugar de hacer que el paciente se apresure”, dijo Schneidermann de California Health Care Foundations.
Uno de esos programas está a cargo de Anthony Menacho en Sacramento. A diferencia de los equipos de USC, Shasta Community Health o del condado de Los Ángeles que cuentan con personal de tiempo completo, la banda de medicina callejera de Menacho está compuesta en su totalidad por voluntarios. Visitan seis campamentos cada dos fines de semana.
El trabajo fue financiado inicialmente por una subvención de $100,000 de Health Net, el proveedor de Medi-Cal más grande del estado, pero Menacho, quien se formó como asistente médico con Feldman en la USC, quiere poder hacer el trabajo a tiempo completo y contratar más clínicos. Está trabajando para obtener dinero a través de CalAIM y el Departamento de Servicios de Atención Médica.
“No tenemos los recursos académicos o las personas que nos respaldan para poder poner un departamento o infraestructura en un abrir y cerrar de ojos”, dijo Menacho. “Funcionamos con subvenciones, pero eso no es verdadera sostenibilidad. No podemos hacerlo nosotros mismos. Tiene que ser un esfuerzo coordinado y creo que eso es lo que CalAIM está tratando de hacer”.
