Cómo presentar una queja en contra de su seguro de salud o de medicamentos de Medicare 


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Photo Credit: Pixabay
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Greg Dill

Después de haber ejercido en el área farmacéutica durante muchos años, a menudo platico con la gente acerca de sus medicamentos recetados de Medicare, o los planes de la Parte D de Medicare.

Las personas con la Parte D por lo general comparten conmigo acerca de su farmacia o farmacéutico favorito, o cómo su plan ofrece medicamentos a precios económicos. A veces reportan problemas con un plan de la Parte D, que van desde el costo de los medicamentos hasta la dificultad de obtener un medicamento específico que su médico les recetó.

El primer paso para corregir los problemas es siempre ponerse en contacto con su plan de medicamentos (la información de contacto se encuentra en la parte posterior de su tarjeta de medicamentos). Una llamada al plan normalmente resolverá su problema. Si eso no funciona, puede presentar una queja.

Puede hacerlo llamando al 1-800-MEDICARE o en línea en español en www.Medicare.gov. Las quejas pueden ser contra los planes de medicamentos de la Parte D, así como los planes de salud de la Parte C, también conocidos como planes de Medicare Advantage.

El Formulario de Quejas de Medicare en línea es fácil de usar. Medicare toma la información que envía y la dirige a su plan. Luego seguimos y monitoreamos qué tan bien el plan resuelve su queja.

Para encontrar el formulario de queja, vaya a www.Medicare.gov y localice el cuadro azul cerca de la parte superior de la página que dice “Reclamaciones y Apelaciones”. Coloque el cursor sobre ese cuadro hasta que aparezca un menú desplegable y haga clic en “Presentar una queja”. Cuando aparezca la siguiente página, haga clic en” Su plan de salud o de medicamentos.”

También puede presentar una queja llamando o escribiendo a su plan. Su queja podría implicar un problema con el servicio al cliente, la dificultad de obtener acceso a un especialista, el hecho de que le administraron un medicamento equivocado, o que le dieron medicamentos que interactúan de manera negativa.

Si presenta una queja sobre su plan de medicamentos de la Parte D, se aplican ciertos requisitos:

•    Debe presentar su queja en un plazo de 60 días a partir de la fecha del suceso que dio lugar a la queja.
•    Usted debe ser notificado de la decisión generalmente no más tarde de 30 días después de que el plan recibe la queja.
•    Si su queja se relaciona con la negativa de un plan de hacer una determinación o re-determinación de cobertura rápida y usted no ha comprado o recibido el medicamento, el plan debe darle una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la queja.

Además, puede presentar una queja si tiene alguna preocupación sobre la calidad de la atención u otros servicios que recibe de un proveedor de Medicare. Esto incluye a médicos, hospitales u otros proveedores médicos; su tratamiento de diálisis o trasplante de riñón; o un proveedor certificado de Medicare de equipos médicos duraderos tales como sillas de ruedas, andadores y equipo de oxígeno.

La forma en que presenta una queja depende de lo que se trate su queja. Para obtener más información, visite https://es.medicare.gov/claims-and-appeals/file-a-complaint/complaint.html.

Como beneficiario de Medicare, también tiene ciertos derechos de apelación. ¿Cuál es la diferencia entre una queja y una apelación?

Una queja es generalmente sobre la calidad de la atención que recibió o está recibiendo. Por ejemplo, puede presentar una queja si tiene algún problema para comunicarse con su plan o si no está satisfecho con la forma en que lo trató una persona del personal del plan. Sin embargo, si tiene un problema con la negativa de un plan a pagar por un servicio, suministro o prescripción, debe presentar una apelación.

Para obtener más información sobre las apelaciones, eche un vistazo a su manual de “Medicare y usted”, enviado cada otoño a cada hogar de Medicare en el país.

O visite: https://es.medicare.gov/claims-and-appeals/file-an-appeal/appeals.html

Greg Dill es el administrador regional de Medicare para Arizona, California, Hawái, Nevada y los Territorios del Pacífico. Siempre puede obtener respuestas a sus preguntas de Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

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